¿Qué es un historial médico?

A lo largo de la vida nuestro estado de salud sufre variaciones de mayor o menor importancia que pueden llegar a determinar la salud que tengamos en el futuro. Cada una de las visitas que hacemos a los profesionales de salud queda reflejada en un informe recogiendo toda la información de la dolencia que padecemos. El conjunto de esa información nos proporciona una imagen de nuestro estado de salud actual, y si está bien recogida, en el futuro podría facilitar a los profesionales de la salud datos relevantes para diagnosticar la afección que padecemos. La recopilación de esta información es lo que se conoce como historial médico. 

¿Qué debe contener el historial médico?

En general el historial debe tener cualquier tipo de información relativa a nuestro estado de salud, pero el contenido mínimo sería: 

• Las pruebas realizadas al paciente. 
• El diagnóstico realizado por el profesional.
• El tratamiento, intervención o medicación aplicados al paciente.
• Consentimiento informado firmado por el paciente y profesional que le atendió. 
• Nombre de los médicos facultativos que atendieron al paciente. 

No existe un formato unificado y cada clínica, centro de salud u hospital puede adoptar uno propio. De hecho también se pueden organizar de forma cronológica o ramas de salud. 

• La cronológica es la más habitual en hospitales, ya que recogen por orden temporal y de forma global cada atención realizada al paciente.
• La organización por especialidades de salud es más frecuentes en clínicas o centros de atención primaria. 

¿Quién es el encargado de custodiar el historial médico?

La Ley 41/2002 en su artículo 14.2 establece que cada centro archivará las historias clínicas de sus pacientes. De este modo se extrae que la responsabilidad de la custodia de los historiales recae sobre los centros sanitarios. Igualmente establece que el periodo de conservación por parte de los centros no puede ser menos de 5 años. Se trata de una regulación de mínimos porque de forma complementaria cada comunidad autónoma tiene su propia regulación ampliando dichos plazos. 

¿Quién puede acceder a los historiales médicos? 

En primer lugar el paciente. El historial médico recoge información personal y sensible acerca de nosotros y por tanto la Ley de Protección de Datos nos permite solicitar cualquier tipo de información que figue en dicho historial. 

También podría acceder al historial el personal sanitario que nos atiende. En este sentido la ley reguladora de la autonomía del paciente hace hincapié en que el acceso se le permite al personal que está implicado en nuestro tratamiento; es decir, la condición de ser un profesional de la salud no es suficiente para consultar nuestro historial si no hay una justificación para ello.

Como norma general sólo tendrían acceso estos dos intervinientes, pero hay algunos supuestos en los que se incorporan excepciones: 

• Con una orden judicial con motivo de alguna investigación. 
• Protección de la salud pública por motivos epidemiológicos.
• Para la planificación de la asistencia y evaluar su calidad. 

A lo sumo, siempre estamos hablando de información confidencial, por lo que todo personal sanitario que revise dicha documentación está sujeto al secreto profesional y al deber de confidencialidad. En los casos excepcionales que antes hemos visto, cuando la información quede a disposición de personal no sanitario, también están obligados a respetar la confidencialidad y no revelar esta información. En este caso se conoce como “secreto médico derivado”.

El incumplimiento del deber de secreto profesional, además de ser una ruptura de la confianza médico-paciente que va en contra de la ética profesional, también tiene consecuencias penales. La ley los considera delito por divulgación de secretos y delito contra la intimidad personal. En función de la gravedad estaría penado con sanción administrativa, inhabilitación profesional  temporal o permanente, e incluso con penas de cárcel.  

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